El placebo: acto de fe

Cuando le preguntaron a Gregorio Marañón qué cuál le parecía el acontecimiento más importante en los últimos tiempos, dijo: la silla, objeto que nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo. Y añado, con tiempo suficiente para este menester.

Según Epicteto, de la escuela estoica, “así como existe el arte de bien hablar, existe el arte de bien escuchar”. Este pensamiento tan importante deriva en que las nuevas tecnologías no deben de ninguna manera eclipsar la humanización de la asistencia médica. En esta sociedad faltan muchas sillas porque a veces, o muchas veces, se escucha más a las máquinas que a los pacientes. Pero también al contrario, el paciente no queda convencido si no se le pasa por las máquinas.

Desde hace más de treinta años, se viene utilizando el término de “alianza terapéutica” entre el paciente y el profesional sanitario. El efecto placebo que tiene el médico con su sola presencia es una cuestión tan importante como la propia medicina, partiendo de la base que el placebo es inocuo, que no cura y que se emplea generalmente en investigación clínica, es el Gold standard para hacer la comparación con la medicación que estamos estudiando. Pero se presenta un dilema, que es la ética médica y que tiene que haber un consentimiento informado para no vulnerar los derechos del paciente.

Para la experimentación con seres humanos fue promulgada la declaración de Helsinki del 1964, que es una evolución del Código de Núremberg y de la Declaración de Ginebra.

Placebo es una intervención diseñada para simular una terapia médica que careciendo por sí misma de acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo si éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal acción. Esta definición puede ampliarse a otros ámbitos terapéuticos. Suele ser un elemento o sustancia inerte, acompañado de una intercesión que le confiere una meta terapéutica. En latín, placere significa “me complacerá”.

El efecto placebo hace referencia a la mejoría de los síntomas de las enfermedades como consecuencia de la administración del placebo. Pero también puede provocar efectos indeseables o reacciones adversas, sería el efecto nocebo. Dos circunstancias suelen influir en el efecto placebo. La primera es qué al tomar un fármaco se anticipe al efecto, aludiendo a la sugestión, fe o esperanza. La segunda que el paciente experimente una mejoría espontánea; se siente mejor sin ningún tratamiento. Si tiene lugar tal mejoría después de tomar un placebo, el mérito se atribuye erróneamente al placebo. Éste activa los mecanismos naturales del organismo para ayudarnos a sentirnos mejor. Nuestro cerebro produce muchas sustancias que pueden disminuir el dolor, el estrés, la ansiedad y otras sensaciones desagradables debido a estar asociados con la liberación de sustancias como los opioides endógenos, endocannabinoides, dopamina, oxitocina, y vasopresina.

La historia de la medicina no podemos desvincularla del placebo. En los pueblos primitivos se interpretaba la enfermedad como castigo enviado por los dioses, a causa de la transgresión de una ley religiosa, o bien eran causadas por hechiceros, pero en todo caso la atribuían a fenómenos sobrenaturales.

En el siglo XVI la Iglesia Católica puso en valor al placebo para luchar contra los exorcismos, mostrando objetos sagrados para que los poseídos dejaran de estarlo. El empleo de tratamientos inertes se generalizó en el siglo XVIII.

El régimen terapéutico de Galeno con su farmacopea se instauró durante 1.500 años y prácticamente desapareció cuando emergió la medicina científica o convencional a principios del siglo XIX. Los antiguos remedios se contabilizaban en 4.785 drogas y casi 17.000 prescripciones registradas. Consideramos que casi todos ellos eran placebos. Históricamente destaca que en el siglo II se haría famosa la gran triaca de Galeno, cuya sustancia principal era el opio y numerosas especies vegetales, y quien dedicaría un libro completo a estos compuestos. La triaca se convirtió en la panacea de las medicinas, y los primeros preparados se atribuyen a la Escuela de Alejandría, se utilizaba como antídoto.

El papiro de Ebers (1500 A. C.), redactado en el antiguo Egipto, adquirido y traducido por el egiptólogo alemán Georg Ebers, de ahí su nombre, está escrito en hierático y consta de 110 páginas que contienen algunas de las 700 fórmulas magistrales y remedios, y detalla los conjuros que se debían utilizar para curar determinadas dolencias y enfermedades. En este papiro se mencionan tres tipos de sanadores, médicos, cirujanos y hechiceros o exorcistas, y se dan tres terapias: remedios, operaciones y encantamientos. En la edad media aparece alusión al bálsamo de Fierabrás en la fantasía Cervantina, remedio que todo lo curaba.

De igual forma se practicó la “imposición de manos” o “Toque Real” que realizaban los reyes de Francia y de Inglaterra con fines curativos mediante el poder taumatúrgico que le confería la coronación. Práctica que se llevó a cabo hasta final del siglo XVIII.

En la segunda mitad del siglo XX los placebos se ven a través de una perspectiva metodológica, se convierten en herramientas que se utilizan en el contexto restringido de los ensayos clínicos.

Tenemos un ejemplo muy reciente con respecto a la fenilefrina oral usada como descongestionante nasal y que el panel asesor de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA), concluye que la fenilefrina, ingrediente clave en medicamentos de venta libre para el resfriado y la alergia no funcionan para eliminar la congestión nasal y se comportan como placebo.

En un artículo del British Medical Journal (Journal of Medical Ethics, 2020) sugiere que puede ser ético recetar placebos, siempre y cuando los médicos sean honestos sobre lo que están haciendo, pero esto se contrapone con la autonomía del paciente y la aplicación de la deontología de Kant en la ética médica, o lo que es lo mismo, rechazo al engaño.

Para que se desarrolle este efecto, es muy importante que las expectativas individuales y la experiencia de los pacientes se cumplan. Nos preguntamos si el efecto total de cualquier droga es la suma del efecto del componente activo (medicación especifica) y el efecto placebo, considerando que las intervenciones terapéuticas consisten en algo más que la administración de fármacos o la intervención quirúrgica, como es la relación médico-paciente que, para que sea terapéutica en sí misma, los pacientes deberían percibirla como una interacción afectuosa, sin prejuicios y de apoyo.